江苏医保报销规则

江苏医保报销规则

1. 正常享受待遇期内：医保未断缴，确保在医保待遇享受期内。
2. 定点医疗机构就医：在医保定点医疗机构就医，确保医疗服务符合医保报销范围。
3. 符合“三个目录”范围：医疗费用需符合国家规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。
4. 起付线以上和封顶线之内：医疗费用需在医保起付线以上，且在医保封顶线之内。

一、医保报销基本规则

1. 参保状态：

   • 确保医保处于正常参保状态，未断缴。
   • 医保断缴期间产生的医疗费用不予报销。

2. 定点医疗机构：

   • 在医保定点医疗机构就医，包括医院、社区卫生服务中心等。
   • 非定点医疗机构的医疗费用一般不予报销。

3. “三个目录”范围：

   • 医疗费用需符合国家规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。
   • 超出目录范围的医疗费用不予报销。

4. 起付线和封顶线：

   • 医疗费用需在医保起付线以上，起付线一般为几百元不等，具体金额根据当地政策确定。
   • 医疗费用需在医保封顶线之内，封顶线一般为几十万元不等，具体金额根据当地政策和医保类型确定。

二、医保报销具体方式

1. 线上“一网通办”：

   • 通过江苏政务服务网、“苏服办”移动端等平台，实现医保报销“一网通办”。
   • 参保人可自主选择填报就医费用报销登记信息，系统推送、联动办理。

2. 线下“只进一门”：

   • 在政务服务中心综合窗口设置医保报销服务专窗，提供“一窗受理、联动办理”一站式集成服务。
   • 参保人只需提交一次材料，即可完成医保报销手续。

3. 诉求“一线应答”：

   • 在江苏12345热线设置医保报销主题信息问答，提供政策咨询服务。
   • 参保人可通过热线咨询医保报销相关问题，获取专业解答。

三、医保报销重点任务

1. 优化办事流程：

   • 梳理医保报销各事项业务流程和办理材料，优化办理流程，形成“一件事”办理流程图。
   • 通过医保部门内部数据流转，简化申请材料，实现“一次告知、一次申请、一套材料”。

2. 开发统一受理端：

   • 开发全省统一的医保报销受理端，包括PC端、移动端、窗口端等。
   • 实现智能预填、智能引导、智能预检、智能搜索等功能，提高办事效率。

3. 改造部门业务系统：

   • 对医保业务系统进行适应性改造，实现PC端和移动端、窗口端内容的统一优化和建设。
   • 打通医保信息平台和省数字政府政务中台的数据通道，实现事项办理状态实时反馈、办件数据实时共享。

四、医保报销保障措施

1. 加强组织领导：

   • 各级医保部门要高度重视医保报销工作，建立工作协调机制，组建工作专班。
   • 确保医保报销工作顺利推进，提升医保政务服务集成化水平。

2. 强化部门协同：

   • 各级医保部门要会同数据部门，加大协作配合力度，形成工作合力。
   • 确保医保报销各环节顺畅衔接，提高办事效率。

3. 落实保障措施：

   • 各级医保部门要建立完善与事权相匹配的业务机制，加强业务培训，保障工作经费。
   • 充分利用网络、新媒体等载体，加强医保报销政策宣传，提高社会知晓度。

4. 强化督查落实：

   • 各级医保部门要明确工作要求，严格责任落实，强化监督检查。
   • 确保医保报销各项改革工作任务按时完成，提升参保人获得感和满意度。

通过以上规则和措施，江苏省致力于打造高效便捷的医保报销服务体系，为参保人提供更加优质的医疗保障服务。